PŘIHLÁŠKA DO SOUTĚŽE
O
CENU MĚSTA ROKYCANY 2010

Název soutěžní práce:

Jméno, příjmení a titul soutěžícího:

Datum narození:

Místo narození:

Trvalé bydliště:

Telefon:

E-mail:

Vzdělání:

Adresa pracoviště původu, jméno, příjmení a kontakt na odpovědnou osobu:

Popis soutěžní práce:

Doporučení zaměstnavatele nebo zástupce školy, zhodnocení přínosu práce:
		
Podpisem této přihlášky souhlasím s tím, že moje soutěžní práce bude založena v archivu města Rokycany.

V………………………dne………2010                 

 ……………………………………………                      ………………………………………
                    podpis soutěžícího                                           podpis a razítko pracoviště původu